Aanmelden stoppen-met-rokenprogramma

Aanhef * De heerMevrouw

Voorletter(s) *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Zorgverzekeraar *

Burgerservicenummer (BSN) *

Werkgever *

Eventuele opmerkingen

Algemene voorwaarden

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

(*) Verplicht veld

Indien u deelneemt aan dit programma geeft u ons toestemming om de door u ingevulde gegevens te delen met SineFuma en geeft u toestemming om de kosten van de begeleiding rechtstreeks te declareren bij uw zorgverzekeraar. .

Dit is uitsluitend van toepassing op de begeleiding, niet op aanvullend gebruikte hulpmiddelen, zoals nicotinevervangers en medicijnen.

Weet u niet of uw zorgverzekeraar u achteraf het eigen risico in rekening brengt voor de begeleiding; klik dan hier voor meer informatie.

Aanvullend gebruikte hulpmiddelen, zoals nicotinevervangers en medicijnen worden altijd verrekend met een nog openstaand eigen risico.

Download hier de algemene voorwaarden van SineFuma.